这是时代的呼唤。每年的两会，医疗保障，这个牵动着亿万人的生活关切的话题，是永恒的焦点。场外，民意热切，场内，委员热议。
这是委员的担当。十二届全国政协以来，全国政协委员提交关于医疗卫生方面的提案近3000件。人才培养、分级诊疗，医保改革都是提案中的重中之重。
没有全民健康，就没有全面小康。2017年政府工作报告明确指出，在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。怎样让异地就医报销便利化提速、“含金量”更高？今年初，全国政协将“推进基本医保全国联网和异地就医结算”作为年度压轴戏，开展长达数月的视察准备。
这是对人民的责任。9月21日至28日，全国政协副主席刘晓峰率全国政协“推进基本医保全国联网和异地就医结算”委员视察团，赴四川省进行视察。在成都、巴中、雅安和凉山，委员们以解剖麻雀的方式，通过具体事例管中窥豹，总结经验查找不足，为推动中央决策部署更好贯彻落实，为健康中国建设建言献策。
视察团认为，四川始终坚持以人民为中心的发展理念，突出重点、多措并举，在推进基本医保异地就医结算方面，走在了全国的前列。同时，在具体实践中，还存在认识不够统一、宣传不够到位、工作进展不够平衡、经办力量不足、有关部门沟通协调不及时、系统运行稳定性还有待检验等问题。
诉求和期盼
今年65岁华尔么随儿子常年住在阿坝藏族羌族自治州松潘县。2015年9月，华尔么在都江堰做了白内障手术，必须先全额垫付医药费。报销时，儿子得回往返500公里领取申请表，又到医院签字盖章，还要到都江堰医保部门签字盖章，最后返回到松潘县医保中心备
案。
年龄大，记性差，行动不便，华尔么在儿子陪同下补了好几次材料才寄回去。“看病报销确实耗时耗力，还得垫资，有点麻烦。”她儿子向记者回忆，这对老人而言并不轻松。”
2017年9月25日，再次来医院检查贫血事项时，华尔么发现，跑腿、垫钱的日子已成为记忆。
“2016年，四川省实现参保率98%以上，初步实现了人人享有基本医疗保险的目标。”四川省副省长杨兴平向视察团介绍说，四川21个市州于今年上半年全部接入国家异地就医结算系统，提前了3个月完成省委、省政府定下的“百日攻坚”计划。
习近平总书记指出：“以人民为中心的发展思想，不是一个抽象的、玄奥的概念，不能只停留在口头上、止步于思想环节，而要体现在经济社会发展各个环节。”坚持以人民为中心，就是坚持发展为了人民，对人民负责，顺应民意。
“人民有所呼，政府就必须有所应。”刘晓峰指出，实现基本医保全国联网和异地就医结算，是人民群众多年的诉求和期盼。
在都江堰市人民医院视察时，委员们看到，来自西藏自治区的急性阑尾炎患者胡义章住院14天的结算费用单是16335.22元，即便扣除了医保报销部分，其个人支付额仍高达3398元。
“一个小小的阑尾炎合并伤口感染就花费1.6万多元，这个基本医疗服务项目收费太过高昂。”全国政协常委杨崇汇对此提出了质疑。
“政府投入这么大财力物力，实现了全国医保联网和异地医保报销，但患者并未享受到相应的实惠。”参加视察的北京大学健康发展研究中心主任李玲感慨道，一定要重视医保、医疗、医药有机联合，百姓才能受益，否则，节节攀升的医疗费用将稀释我们全力推进的医保异地结算的功效。
让人民受益，不仅仅是行动，还需广而告之，动员人们全面了解、参与。视察团在巴中、都江堰、雅安等地视察期间发现，一方面存在宣传力度和广度不够，但另一方面又存在宣传过程中过度拔高和夸大了异地就医结算的功能和作用，导致一些群众的预期过高。有的医院横幅是“异地就医结算，联网就是方便”，只讲了方便，但是没有讲备案。
“如果改成‘异地就医要备案，网络结算很方便’，恐怕要更好一点。”全国政协委员、中华医学会原副会长吴明江认为，关键就是要把握好宣传的一个度，在加大宣传力度的同时，更要实事求是，把政策讲清、讲充分、讲全面，不要吊高群众胃口。
“异地就医直接结算主要是解决了医药费用结算时的‘跑腿’和‘垫支’这两个问题。但无论是在政策目标还是实际效果，都是有限的，难以改变看病难、看病贵这两个根本性的问题，毕竟这两个难题是需要我们整个医改全面推进、协同发力才能解决的。”在座谈会上，刘晓峰再次叮嘱。
矛盾和博弈
推进异地就诊医保结算，必然会遇到基层首诊与异地就医的博弈：大量患者流向中心城市和大医院，基层医院面临着资源浪费无法运转的困局。
视察团在巴中平昌县视察时了解到，平昌县有44%的职工、23%的居民异地就医，异地参保人员的医保基金利用比偏高。全国政协常委、国家中医药管理局副局长于文明遗憾地表示，基层转诊率下降的现实说明以医保为基础的三医联动，尤其是医疗分级诊疗制度并未完全落实。
“目前我国医疗资源分配不均的现状短期内无法改善，优质医疗资源主要集中在大城市大医院。今年符合转诊规定的住院费纳入直接结算，跨省直接结算人数将会大量增加。”视察前，人社部向视察团提供的报告中，同样对基层首诊和异地就诊矛盾现状及发展趋势表达了担忧。
“这就需要我们进一步完善分级诊疗制度、发展基层医疗机构。”于文明告诉记者：“自己去大医院看病，医保不报销，还收高费用；通过转诊去的患者，收低费用，医保也报销。应该通过这种强制性的医保杠杆去平衡两者矛盾。”
委员们认为，在整个医改推进过程中，要求让多数患者留在县级医院就医，同时又要异地就医医保直接结报，如果处理不好基层首诊和异地急诊的矛盾，可能会冲击医改效能，抵消医改红利。
全国政协委员、中国医学科学院医学信息研究所所长池慧在视察后将各地数据归纳后得出了一个结论：100个异地就诊患者中，有40%是大病患者属于必须外出到大城市就医，还有40%是外地务工者，只有20%是临时性就诊，以诸如旅游、度假患病就诊的形式出现在统计表中。
这意味着，大病患者以及大规模的流动人口是目前异地就诊主体。此前，多名全国政协委员也多次呼吁，流动人口中外出务工、随迁老人，尤其是随子女前往其他城市的城镇退休老职工的就医即时结算，应是当前社会最关心、最迫切希望解决的问题，日益成为社会关注的热点。
“对于此类群体的问题，特别是对于异地农民工就医就诊的医保结算，要加快推进。”卫计委基层卫生司监察专员聂春雷也同样认为，异地就医联网直接结算必须与分级诊疗制度的推进相结合。异地就医直接结算需要备案，需要参保地医院的大夫开具需要转外就医的诊断，一些很明显的无需转诊的病会被动员留在当地。要锁定那些真正需要转诊的人，并为之提供更有针对性的服务，增强群众的获得感。
“从现实看，我们的分级诊疗制度还不健全，需要严格落实好在参保地经办机构办理异地就医备案手续这一制度，减少对分级诊疗的冲击，让确实有需求的那部分群众外出就医。”在凉山举行的座谈会上，刘晓峰提出，应加快推进分级诊疗制度建设，通过优化医疗资源结构和布局，大力培养基层医卫人才，搞好远程医疗，让优质医疗资源辐射基层，真正搭建起“小病不出县、大病不出市”的分级诊疗格局，让群众在家门口就能得到方便优质的医疗服务。
医疗资源的失衡，必须多个部门齐心协力来共同解决。视察团认为，医改工作是一项系统工程，三医联动是关键。而异地就医结算只是其中的一个要素。只有医改工作各个要素环节统筹结合、协同发力，才能更好地发挥异地就医结算工作实际效能。
监管和协调
横亘于对接医保异地直接结算需求前的最大阻碍，是医保资金背后承载的区域间、部门间的利益分割难获均衡。但视察团看到，四川省的创新思路，为清除障碍设计了一套值得借鉴推广的管理系统。
2014年，四川省筹集4660万元，启动了医疗保险、新农合异地就医即时结算省级平台建设，实现了省内异地住院费用直接结算。两年后，省政府开通特殊门诊费用异地结算业务，进一步拓展平台功能。
“平台建成以来，共开通联网结算医院508家，累计办理异地住院33万人次。”杨兴平告诉视察团。四川省按照“参保地待遇，就医地结算，就医地监管，全省统一清算”的模式，实现了省内基本医保资金统一进账和划拨，定期清算，提高了资金拨付效率。
此外，四川省还实现了基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、大病保险报销等实现了一站式服务、一单式结算，使得医保经办服务更加便捷高效。
杨崇汇在座谈会上评价说，四川创新的模式较好地适应了我国医保制度与经办管理的现状，遵循了医保管理的基本规律。
毕竟，我国基本医疗保险资金普遍长期实行的市级或县级统筹的事实，致使医疗保险统筹层次较低，各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致等也是医疗保险实现异地联动的无形障碍。
“四川的工作思路既有一定的超前性，又结合了本省的实际，有可操作性，为工作可持续发展提供了指导。”吴明江认为，四川省建立全省异地就医结算周转金制度实行专用账户管理的做法，既能避免各市之间的多点结算，也能够有效避免资金拖欠，调动医疗机构的积极性。
巴中市长何平告诉视察团，巴中市自2013年2月开始，将新农合结余基金余额上解至市财政城乡居民基本医疗保险基金账户。资料显示，巴中347万人参保居民中，有80%为新农合参保种类。两种医保账户合并后，职工医保和新农合医保参保收费标准一致，但在诊疗待遇、医保报销比例上有较大差距。
这种相当于变相的“劫贫济富”式的超前医保基金管理做法，引发了聂春雷等视察团成员的担忧。
全国政协委员、中国癌症基金会理事长赵平说，从长远来讲，加快整合城乡居民医疗保险制度，实现一件事情、一个单位、一个系统运行是必然趋势。从但从现阶段来看，全国各地经济水平、参保人数、医保账户管理水平的差异性，决定两者整合需要一个长期过程。他建议，应在两个平台都解决异地就医结算这个主要矛盾的基础上，做好政策和体制整合的平稳过渡衔接。
全国政协委员、华夏新供给经济学研究院院长贾康认为，推进基本医保全国联网和异地就医结算的基础是现代信息技术。医保统筹层次提升是综合、复杂的问题，短时间内，很难实现全国标准统一的方案设计。
“在可以预期的一段时间内，全国各地开始多样化的基本的医保模式可能是一个必须承认的现实。在这个大框架之下，积累经验，培养人才，运用更好的技术手段，探索更合适地方的政策设计和制度衔接，为更多的百姓服务。”贾康说。
对于两个账户合并并统一标准、统一监管，聂春雷认为需要再国家层面设置一个系统的监管机构，它既能超脱利益之外，又可统筹规划各部门职能，平衡不同地区医保资金账户参差不齐。“相信不久的将来，这些难题都会陆续得到化解。”他说。
时代画卷描绘出蓝图，历史的痕迹会永远存留。视察结束后，对中国卫生事业的未来，充满崇敬的吴明江在微信里如是写道：我们这批人书写过“历史”，也见证了“过程”，心中充满骄傲。
